Дифференциальный ряд: пять версий, различающий признак и балл

Пять версий, различающий признак и балл по шкале

  • Работает в ваших сервисах: медицинская информационная система, лаборатория, почта, диск, документооборот — из России, без VPN
  • По умолчанию чтение и расчёт: диагноз, назначение, срок и подпись остаются за врачом
  • Нормы настоящие: ФЗ-323, приказы 203н, 404н, 168н, 1089н; данные кейсов сконструированы и помечены

Дело: пять версий на один симптом и один балл

Кто в деле

Пациент шестидесяти семи лет, кашель с мокротой четыре дня, температура 38,4, слабость. Обратился в поликлинику, до этого лечился сам.

  • Что было

    В карте одна версия — «бронхит», назначено симптоматическое лечение. Вопрос о пневмонии не поднимался: не хватало данных, а на приёме пятнадцать минут.

  • Что показала раскладка

    Пять версий различаются тремя признаками: характер мокроты, наличие одышки и данные осмотра. Балл по шкале тяжести — один: возраст и мочевина, без одышки и без снижения давления.

  • Где развилка

    Лечить как бронхит амбулаторно — или сделать снимок и пересмотреть маршрут. Балл один допускает оба пути, поэтому решает клиническая картина, а не цифра.

  • Что сделал агент

    Разложил симптом на пять гипотез, к каждой дал различающий признак и исследование, посчитал балльную шкалу и собрал список того, чего в карте не хватает для решения.

  • Чем закончилось

    Врач получил матрицу и балл, увидел два признака, которых в записи не было, и решил сам: снимок, тактика, госпитализация.

Задача

Что за работа

Диагноз ставится не перебором памяти, а рядом: одна версия почти всегда правдоподобна, поэтому нужен ряд из нескольких и признак, который их различает. Дальше — балльная шкала там, где она есть: она не ставит диагноз, но меняет маршрут. Работа агента — разложить, подписать различающие признаки и посчитать балл по правилам шкалы. Выбор из ряда, формулировка и код — за врачом.

Как это выглядит

Одна версия — это догадка. Ряд из пяти с различающими признаками — это работа, которую можно проверить и объяснить на консилиуме.

Путь в системах: что берём и что отдаём

  1. 1

    Вход: жалобы и данные

    Жалобы, анамнез, данные осмотра и то, что уже сделано. Пустые поля помечаются: без них ряд неполон.

  2. 2

    Ряд гипотез

    Формируется ряд: что чаще всего даёт такую картину и что нельзя пропустить, даже если оно реже.

  3. 3

    Различающий признак

    К каждой гипотезе — признак, который отличает её от соседней, и исследование, которое этот признак показывает.

  4. 4

    Балл по шкале

    Там, где шкала существует, считается балл по её правилам — с расшифровкой, что этот балл значит.

  5. 5

    Выход: матрица и список пробелов

    Матрица, балл, перечень недостающих данных. Диагноз, код и тактику ставит врач.

Агент делает · врач решает

Строит ряд из пяти гипотезвключая то, что нельзя пропустить
Подписывает различающий признакчем одна версия отличается от другой
Считает балл по шкалес расшифровкой значения
Показывает пробелы в данныхчего не хватает для решения
Выбирает диагноз из рядаи формулирует его с кодом МКБ
Ведёт консилиумагент готовит материал, решение принимают коллеги
Назначает лечение по диагнозуэто следующий шаг и ответственность врача

Норма

Что здесь настоящее, а что сконструировано

  • Норма, документ, формула

    Шкала CURB-65 — пять признаков по одному баллу: нарушение сознания, мочевина выше 7 ммоль/л, частота дыхания 30 и выше, систолическое давление ниже 90 или диастолическое 60 и ниже, возраст 65 и старше. Коды МКБ-10 настоящие.

  • Продолжение: норма, документ, формула

    Обязательность клинических рекомендаций — статья 37 ФЗ-323.

  • Что сконструировано

    Что здесь сконструировано: пациент, его показатели и исходная запись в карте. Балл — арифметика по правилу шкалы, а не мнение агента.

Что получится на выходе

Лист разбора: пять гипотез, различающие признаки, пять строк шкалы и итоговый балл с расшифровкой.

Открыть артефакт

Подключения

Что подключим

Сервис · что читаем · что пишем · что нужно · срок

Границы

Чего агент не делает

  • Агент не ставит диагноз и не выбирает версию: он строит ряд и подписывает различия

    Он не считает балл там, где шкалы нет, и не переносит шкалу на другую ситуацию.

  • Он не решает, госпитализировать ли пациента: балл меняет маршрут, но решение принимает врач по картине

    Он не подменяет осмотр: признак, который находится руками, в лист не попадает.

  • Если данных нет — «нет данных»

    а не правдоподобное значение.

Вопросы

Чем ряд отличается от «перебрать варианты»?

У каждой версии есть различающий признак и исследование, которое его показывает. Перебор без признаков — это список, а не дифференциальный ряд.

Балл заменяет решение врача?

Нет. Балл — правило, а не приказ: он показывает риск и меняет маршрут, но тактику выбирает врач по клинической картине.

Что если нужного исследования нет?

В листе стоит «не выполнено» с датой, а не предположение. Пробел в данных — тоже результат разбора.

Можно ли использовать на консилиуме?

Да: матрица — это материал для обсуждения. Агент готовит ряд и признаки, коллеги принимают решение.

Агент предлагает лечение?

Нет. Он заканчивает работой с диагнозом и оставляет поле для решения. Лечение — следующая работа и другая ответственность.

Соседние работы

Рядом

Роли

Разложите один случай на ряд

Пришлите описание случая — вернём матрицу гипотез и расчёт балла.

Telegram
MAX
Спросить здесь