Записи приёма: что в них должно быть и чего не хватает

Три записи, восемь элементов: что дописать и на каком основании

  • Работает в ваших сервисах: медицинская информационная система, лаборатория, почта, диск, документооборот — из России, без VPN
  • По умолчанию чтение и расчёт: диагноз, назначение, срок и подпись остаются за врачом
  • Нормы настоящие: ФЗ-323, приказы 203н, 404н, 168н, 1089н; данные кейсов сконструированы и помечены

Дело: три записи одного пациента, двадцать четыре клетки

Кто в деле

Терапевтическое отделение на тридцать коек, врач ведёт до двенадцати пациентов. Документы заполняются в медицинской информационной системе, часть — сразу после обхода.

  • Что было

    Записи есть у всех, но полнота разная: в первичном осмотре нет анамнеза жизни, в дневнике — объективного статуса, в эпикризе не сформулирована дальнейшая тактика. Формально документ есть, при проверке — вопрос.

  • Почему это дорого

    Критерии оценки качества помощи перечисляют, что должно быть в записи. Если элемента нет, его отсутствие читается как невыполненное действие, даже когда действие сделано.

  • Где развилка

    Дописывать «по памяти» после проверки — или вести запись так, чтобы элементы закрывались приёмо. Первое быстрее сегодня и дороже завтра.

  • Что сделал агент

    Разложил каждую запись на восемь элементов, отметил «есть / частично / нет», посчитал клетки и собрал список того, что дописать, с основанием по каждому пункту.

  • Чем закончилось

    Врач получил чек-лист на три документа и сам решил, что дописать и как перестроить шаблон, чтобы элементы не терялись на приёме.

Задача

Что за работа

Полнота записи — не литература. Критерии оценки качества медицинской помощи перечисляют обязательные элементы: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективные данные, диагноз с кодом по МКБ, его обоснование, план обследования и план лечения. Дневник и этапный эпикриз добавляют динамику и дальнейшую тактику.

Как это выглядит

Запись проверяется по клеткам: восемь обязательных элементов на каждый документ. Три пустые клетки — это три долга, а не «в целом нормально».

Путь в системах: что берём и что отдаём

  1. 1

    Вход: записи из системы

    Тексты записей выгружаются из медицинской информационной системы или принимаются файлом. Без текста сверять нечего: остаётся только факт наличия документа.

  2. 2

    Разбор на элементы

    Каждая запись делится на обязательные элементы и по каждому ставится отметка: есть, частично, нет. «Частично» отделяется от «нет» — это разные долги.

  3. 3

    Сверка с критериями

    Элементы сверяются с критериями оценки качества помощи и с формой учреждения: у стационара и поликлиники набор разный.

  4. 4

    Сборка чек-листа

    По каждому пропуску — что дописать, где в документе и на каком основании. Без готовых формулировок за врача.

  5. 5

    Выход: лист и файлы

    Лист проверки, таблица по документам и записка. Врач читает, правит текст и подписывает — подпись остаётся его.

Агент делает · врач решает

Считает клетки по документамразмечает каждую запись на восемь элементов
Отличает «частично» от «нет»частичный элемент — отдельный список
Собирает перечень пропусковс основанием и местом в документе
Сверяет набор с формой учреждениястационар и поликлиника — разные наборы
Ставит диагноз и обосновывает егоформулировка и код — решение врача
Дописывает и подписывает записьтекст за врача агент не придумывает
Оценивает качество помощиагент проверяет полноту, а не правильность лечения

Норма

Что здесь настоящее, а что сконструировано

  • Норма, документ, формула

    Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России № 203н и перечисляют обязательные элементы записи; учётные формы медицинской карты — приказ № 834н.

  • Продолжение: норма, документ, формула

    Обязанность вести документацию — статья 79 ФЗ-323.

  • Что сконструировано

    Что здесь сконструировано: сами записи, их тексты и распределение клеток. Агент не решает, правильное ли лечение, — он показывает, чего в записи нет.

Что получится на выходе

Лист проверки: восемь элементов на три документа, счёт закрытых клеток и перечень того, что дописать.

Открыть артефакт

Подключения

Что подключим

Сервис · что читаем · что пишем · что нужно · срок

Границы

Чего агент не делает

  • Агент не ставит диагноз

    не формулирует обоснование и не подписывает запись: он показывает, каких обязательных элементов не хватает, и оставляет врачу текст и решение.

  • Он не оценивает правильность лечения — только полноту записи по перечисленным критериям

    Он не придумывает клиническую картину: если данных в системе нет, в листе стоит «нет данных» с причиной, а не правдоподобная строка.

  • Он не заменяет внутренний контроль качества и не выносит вердикт о работе врача

    Он не заменяет внутренний контроль качества и не выносит вердикт о работе врача.

Вопросы

Это проверка врача или помощь врачу?

Помощь: список того, что дописать, видит сначала сам врач. Проверка полноты — не оценка квалификации. Кто и как использует лист дальше, решает учреждение.

Чем это отличается от шаблона в системе?

Шаблон задаёт поля, но не проверяет, заполнены ли они по смыслу: «анамнез жизни» может стоять прочерком. Агент читает текст и отличает прочерк от содержания.

Что если запись ведётся голосом?

Голосовой ввод даёт текст, дальше работа та же: разбор на элементы. Если распознавание теряет термины, это видно по пустым клеткам — и это тоже полезный сигнал.

Можно ли проверить сразу всё отделение?

Да, разбор идёт по списку пациентов за период. Сводка показывает, какие элементы теряются чаще всего, — по ней правят шаблон, а не отдельные записи.

Данные пациентов куда уходят?

В рабочем контуре: персональные данные обезличиваются до разбора, в лист попадают идентификаторы пациента внутри учреждения, а не ФИО и адрес.

Соседние работы

Рядом

Роли

Разберите три записи по клеткам

Пришлите три обезличенные записи — вернём лист полноты и перечень пропусков.

Telegram
MAX
Спросить здесь